Zielenknijper.nl

Een kritische kijk op de praktijk van de psychiatrie!
Schade door psychiatrische medicijnen?
Gratis juridische hulp: 0800-4445005
 
 
Stand.nl NCRV

“Psychiatrie is een malversatie en moet beëindigd worden“

Update: De psychiatrie houdt zich al 7 jaar stil

Medische ethiek: bakermat voor geloofshelden

Datum: 2 oktober 2009, 07:44
Tekst gepubliceerd 2 oktober 2009. Copyright © prof. dr. Wim J. van der Steen. Plaatsing van de tekst door derden in enig ander medium is niet toegestaan zonder toestemming van de auteur. Weergave van kleine gedeelten of van de kern van de inhoud is toegestaan, mits de bron (auteur, titel, gegevens website, datum) expliciet worden vermeld.

medische ethiekWat is onze geneeskunde waard? Dat is een lastige vraag. We moeten om te beginnen onderscheid maken tussen wetenschappelijk onderzoek in de geneeskunde en geneeskunde als praktijk. Het onderzoek voedt de praktijk. Dat is althans de bedoeling.
De werkelijkheid is een beetje anders. Tussen theorie en praktijk is een steeds bredere kloof ontstaan doordat het onderzoek zich is gaan voegen naar een model dat bekend staat als “evidence-based medicine” (EBM). De naam zegt het al: Goede geneeskunde gaat uit van wetenschappelijk bewijsmateriaal.
Het lijkt vreemd dat je voor dit idee een speciaal model nodig hebt. Gaat het niet om een open deur waardoorheen iedereen zonder sputteren de wereld van de geneeskunde kan betreden? Was het maar zo. Het model van EBM vertegenwoordigt een speciale opvatting over goed en slecht bewijsmateriaal. Randomised controlled trials (RCTs) zouden het beste bewijsmateriaal leveren. Het gaat daarbij om proefopzetten waarbij de te onderzoeken behandeling wordt vergeleken met een alternatief, op zo’n manier dat zowel de behandelaars als de proefpersonen (meestal patiënten) niet weten wie de echte behandeling krijgt en wie niet. Deze opzet wordt dubbelblind genoemd.
RCTs staan bovenaan een hiërarchie van soorten bewijsmateriaal, met het beste bovenaan. Helemaal onderaan de hiërarchie van goed en slecht vinden we onderzoek met een enkele patiënt, casuïstiek. Zulk onderzoek zou heel weinig bewijskracht hebben.
Deze opvatting sluit uiteraard niet goed aan bij de praktijk van de geneeskunde, want daar staan individuele patiënten centraal. De huidige vormgeving van EBM is daarom bizar.

Onze geneeskunde is veel waard. Allerlei behandelingen van praktiserende medici brengen genezing tot stand en waar genezing niet mogelijk is verlichten ze het lijden van patiënten. Dit geldt echter bepaald niet voor alle behandelingen, want de medische wetenschap vertoont een groot aantal tekortkomingen. Die dringen in ons land zelden door tot de media en vrijwel nooit tot de politiek. Ik zet ze hierna op een rij.
Ten eerste. De huidige opvattingen over de opzet van goed onderzoek, aanvaard in de vorm van EBM, zijn aantoonbaar dubieus.
Ten tweede. De hoeveelheid medische literatuur die jaarlijks verschijnt is de pan uit gerezen. Daardoor zijn specialismen niet meer goed op elkaar afgestemd. Er zijn uitstekende methoden ontwikkeld om daar iets aan te doen, maar die worden in Nederland genegeerd.
Ten derde. In het onderzoek worden grote delen van de biologie ten onrechte genegeerd. Dat leidt tot ernstige tekortkomingen die ik al herhaaldelijk heb toegelicht.
Ten vierde. De toepassing van statistiek in het onderzoek heeft vrijwel altijd een zo laag niveau dat de gepresenteerde resultaten niet kloppen.
Ten vijfde. Onafhankelijk onderzoek bestaat nauwelijks meer doordat de farmaceutische industrie in veel gevallen als financier optreedt. Dit leidt op grote schaal tot onjuistheden in het onderzoek. Erger nog is de rol van ghostwriters, auteurs die de industrie dienen en hun artikelen naar vooraanstaande onderzoekers in de geneeskunde sturen die vervolgens als auteur optreden. Meer dan de helft van de artikelen over medicijnen komt op deze wijze tot stand.

Redenen voor bezorgdheid zijn er al met al genoeg. Je zou denken dat de slechte kwaliteit van de medische wetenschap een hoofdonderwerp zal zijn van de medische ethiek. Wie dit denkt komt echter bedrogen uit. Het hele onderwerp schittert in de medische ethiek door afwezigheid. De ethici die zich over de geneeskunde buigen houden zich bezig met de praktijk van de geneeskunde en niet met de wetenschap die de praktijk voedt. Het beknopte overzicht hierna geeft een beeld van de medische ethiek als vakgebied.
Al jarenlang wordt er in het vakgebied geruzied over de vraag in hoeverre we ethische principes kunnen formuleren als uitgangspunt voor de behandeling en bejegening van patiënten. De stelling dat zulke principes mogelijk en nodig zijn staat bekend als principlisme. De moderne basis daarvoor werd gelegd door Beauchamp en Childress, met hun beroemd geworden boek Principles of biomedical ethics, waarvan de eerste druk verscheen in 1979. Zij onderscheiden vier algemene principes: beneficence (weldoen), non-maleficence (niet-schaden), respect for autonomy (respect voor autonomie) en justice (rechtvaardigheid), en beschrijven aan de hand van voorbeelden hoe die principes in de relaties tussen arts en patiënt gestalte kunnen krijgen.
De beste recente verdediging van het principlisme is te vinden in het boek Evidence-based medical ethics. Cases for practice-based learning van Snyder& Gauthier, dat in 2008 verscheen. Zij houden de vier genoemde principes aan en voegen er twee aan toe: respect for dignity (respect voor waardigheid) en veracity (waarheidsgetrouwheid). Met talloze gevalsbeschrijvingen werken ze de toepassing van de principes voor allerlei situaties uit. Daarbij volgen ze een strak stramien. Eerst beschrijven ze de patiënt, dan signaleren ze een ethisch dilemma, vervolgens geven ze aan wat de geneeskunde over het geval heeft te melden, dan komen juridische aspecten aan de orde en ethische aspecten waarbij de zes principes in stelling worden gebracht. Ten slotte wordt uit dit alles een conclusie getrokken over gewenste behandelingen en andere acties.
Hun materiaal is heel waardevol als bron voor ideeën die jezelf misschien vergeet te krijgen. Toch hoort het wat mij betreft in de prullenbak. Onder het hoofdje “The medicine” (wat de geneeskunde over het geval heeft te melden) geven ze bestaande medische kennis weer. Dat die kennis tegenwoordig vaak problematisch is, komt geen een keer naar voren. Kennelijk is het impliciete uitgangspunt van de auteurs dat het verantwoord aandragen van wetenschappelijke kennis de taak is van de medici, niet van ethici. Dat ik deze visie onhoudbaar vind, zal inmiddels duidelijk zijn.
Ook ik houd er principes op na. Voor de ethiek geldt wat mij betreft in de eerste plaats het volgende principe. Je hoort als ethicus niet te oordelen over dingen waar je geen verstand van hebt. Wie in de medische ethiek komt met visies op de behandeling van patiënten hoort te weten wat behandelingen waard zijn. Je kunt zoiets alleen weten als je zowel de goede kanten als de tekortkomingen van behandelingen in kaart brengt. Wat de medici zelf aandragen horen we nooit voor zoete koek te slikken. Wat anderen aandragen ook niet. Mijn tweede principe is: Slik nooit iets voor zoete koek. Beter is de oude wijsheid Onderzoek alle dingen en behoud het goede.

Het principlisme is bepaald niet de enige visie in het land van de medische ethiek. Lijnrecht ertegenover staat bijvoorbeeld de opvatting dat we het primair moeten hebben van casuïstiek, per patiënt ontwikkelde visies. Ik bespreek hier niet de vele stromingen die er zijn, maar constateer alleen dat in alle discussies over de vraag hoe medische ethiek er uit moet zien, kritiek op de medische wetenschap vrijwel volledig ontbreekt. De professionals in de medische ethiek geloven kennelijk dat het wel snor zit met de medische wetenschap. Er is moed nodig om zoiets te geloven. Ware geloofshelden zijn het, de ethici.

Medici dienen zich bij de behandeling van patiënten te houden aan officiële richtlijnen. Die worden opgesteld door groepen van deskundige onderzoekers. De richtlijnen zijn een verlengstuk van onderzoek overeenkomstig de visies die je in EBM vindt. Ze zijn vrijwel altijd gebaseerd op een minuscuul deel van het relevante onderzoek. Logisch, want de hoeveelheid literatuur is te groot om te behappen. Misstanden ten gevolge van eenzijdigheid ontstaan zo gemakkelijk. Bovendien zijn het de cracks die voor richtlijnen zorgen en die krijgen vaak geld van de industrie voor hun onderzoek. De kwaliteit va de richtlijnen is natuurlijk niet hoger dan die van het onderzoek. Erg groot zal die dan ook zelden zijn.
Een paar jaar geleden kwam ik in aanraking met een treurig voorbeeld van de toepassing van richtlijnen. Een psychiater die ik ken—hij moet anoniem blijven—werkte in een ziekenhuis waar hij nieuwe behandelingen wilde toepassen in onderzoek met patiënten. Hij wilde twee behandelingen met elkaar vergelijken: een behandeling met pillen (gangbare psychofarmaca) en een behandeling met voedingssupplementen (omega-3 vetzuren). Het onderzoek werd verboden door de medisch-ethische commissie omdat je patiënten die je alleen voedingssupplementen geeft een reguliere behandeling, die met pillen, onthoudt. Dat mag niet. Bekend was toen al lang dat de voedingssuplementen vaak goed werken, en dat de pillen soms heel ernstige bijwerkingen hebben. Je bent als psychiater soms wettelijk verplicht om je patiënten te vergiftigen. Volgens mij is zoiets ethisch niet verantwoord.

Bronnen

De beperkingen van de geneeskunde zijn het scherpst in beeld gebracht door de cultuurfilosoof Ivan Illich (2000, oorspronkelijke versie 1975). Zijn extreme visie kwam in het kort op het volgende neer. De geneeskunde is de belangrijkste bron van ziekte. De hoeveelheid ziekte in een gebied stijgt met de hoeveelheid dokters die zich er vestigen. Dit is natuurlijk overdreven, maar we zijn nu in een situatie aan het geraken waarin Illich voor een deel gelijk krijgt. De grootte van het deel is moeilijk in te schatten.
Evidence-based medicine kwam aan de orde in de column “Wie het weet mag het niet zeggen”.
De overweldigende hoeveelheid wetenschappelijke artikelen in de geneeskunde heeft er toe geleid dat goede bruggen tussen specialismen ontbreken (zie ook de vorige column, waarin iets dergelijks wordt gesignaleerd voor de praktijk van de geneeskunde). Er zijn echter methoden om bruggen te slaan. De onderzoeker Don Swanson heeft voortreffelijke methoden ontwikkeld die dit mogelijk maken; zijn werk is dan ook terecht bekroond. Nederland is helaas wat bruggenbouwerij betreft een achtergebleven gebied. Het werk van Swanson is hier nauwelijks bekend. Zie verder de column “Algemene ontwikkeling: taboe in de geneeskunde?”
De onderzoeker Ioannidis heeft aangetoond dat toepassingen van de statistiek in medisch onderzoek meestal gebrekkig zijn. Zijn werk komt aan de orde in de column “Op zoek naar zure appels”. In 2005 publiceerde hij een geruchtmakende studie met de goed onderbouwde stelling dat de meeste wetenschappelijke artikelen in de geneeskunde ondeugdelijk zijn. In 2008 werkte hij dit uit voor artikelen over antidepressiva.
De kwalijke rol van ghostwriters komt bijvoorbeeld aan de orde in Moffatt & Elliott (2007). Zie ook de columns “Psychiatrie: wetenschappelijke onvolledigheid in beeld gebracht” en “Wie het weet mag het niet zeggen”.
Voorbeelden van problemen met richtlijnen zijn te vinden in de columns “Taalwegen of dwaalwegen” en “Maagzuur als bron van inkomsten”.
Goede bronnen voor de huidige situatie in de medische ethiek, ook wel bio-ethiek genoemd, zijn Steinbock (2007) en Steinbock, Arras & London (2009). De belangrijkste bron in Nederland is een omvangrijk losbladig systeem, “Ethiek en recht in de gezondheidszorg”, dat sinds 1990 verschijnt, op het ogenblik bij Bohn Stafleu van Loghum (Houten). Inmiddels gaat het om vier omvangrijke banden. Verouderde teksten worden regelmatig vervangen en de redactie verandert soms ook van samenstelling. Onder de talrijke auteurs vinden we artsen, ethici en juristen. Het systeem is moeilijk te hanteren en doordat iedere auteur een eigen onderwerp behandelt, ontbreekt een duidelijk zicht op een gemeenschappelijke visie. Duidelijk is echter wel dat in dit op zich grootse werk ethische bezinning op de dubieuze kwaliteit van het huidige onderzoek nauwelijks aan de orde komt.
De basis voor wat nu bekend staat als principlisme in de medische ethiek werd gelegd door Beauchamp & Childress (1979). Snyder & Gauthier (2008) werkten het principlisme op een genuanceerde manier verder uit. Vanaf het begin zijn tegen het principlisme tal van bezwaren naar voren gebracht. Zie bijvoorbeeld Clouser en Gert (1990), Clouser (1995), McCarthy (2003) en Walker (2009). Sommige tegenstanders wijzen algemene principes als uitgangspunt af omdat casuïstiek, de visie dat aandacht voor de individuele patiënt voorop moet staan, de voorrang zou moeten genieten. Childress (2007) heeft inmiddels een veel genuanceerdere visie ontwikkeld. Die komt in het kort neer op de stelling dat veel verschillende opvattingen bestaan die geen van alle het evangelie vertegenwoordigen en dat we er goed aan doen, waardevolle elementen uit iedere opvatting te benutten.
De vraag in hoeverre algemene principes mogelijk zijn in de ethiek was en is nog steeds een bron van oeverloze verwarring. Zie bijvoorbeeld de analyse in Van der Steen en Musschenga (1992), die nog steeds actueel is.
De stelling dat ethiek en recht niet los horen te staan van wetenschappen waarover ze oordelen, is in uitgewerkte vorm te vinden in Musschenga & Van der Steen (1999b). Van der Steen (1995) en Musschenga & Van der Steen (1999a) werkten de stellig verder uit voor de ethiek. Zie ook de column “Manne Justitia”.

Literatuur

  1. Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (1979). Principles of biomedical ethics. New York & Oxford: Oxford University Press (vijfde druk 200).
  2. Childress, J.F. (2007). Methods in bioethics. In: Steinbock, B., The Oxford handbook of bioethics, pp. 15-45. Oxford: Oxford University Press (paperback 2009).
  3. Clouser, K.D. (1995). Common Morality as an Alternative to Principlism. Kennedy Institute of Ethics Journal, 5, 219-236.
  4. Clouser, K.D. & Gert, B. (1990). A Critique of Principlism Journal of Medicine and Philosophy, 15, 219-236.
  5. Illich, I. (2000). Limits to medicine: medical nemesis, the expropriation of health. Marion Boyars Publishers (oorspronkelijk gepubliceerd onder de titel Medical nemesis in 1975).
  6. Ioannidis, J.A. (2005). Why most published research findings are false. PLoS Medicine, 2 (8), doi: 10.1371/journal.pmed.0020124.
  7. Ioanniddis, J.A. (2008). Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 3, 14, doi: 10.1186/1747-5341-3-14 (9 pagina’s). Internet http://www.peh-med.com/content/3/1/14.
  8. McCarthy, J. (2003). Principlism or narrative ethics: must we choose between them? Medical Humanities, 29, 65-71.
  9. Moffatt, B. & Elliott, C. (2007). Ghost marketing: pharmaceutical companies and ghostwritten journal articles. Perspectives in Biology and Medicine, 50, 18-31.
  10. Musschenga, A.W. & Van der Steen, W.J. (1999a). Empirie in de ethiek en empirische ethiek. Kennis en Methode, 23, 155-166, 1999.
  11. Musschenga, A.W. & Van der Steen, W.J. (eds) (1999b). Reasoning in ethics and the law: Theory, principle, and judgment. Aldershot: Ashgate.
  12. Snyder, J.E. & Gauthier, C.C. (2008). Evidence-based medical ethics. Cases for practice-based learning. Totowa: Humana Press.
  13. Steinbock, B., The Oxford handbook of bioethics. Oxford: Oxford University Press (paperback 2009).
  14. Steinbock, B., Arras, J.D. & London, A.J. (2009). Ethical issies in modern medicine. Contemporary readings in bioethics. Boston e.a.: McGraw-Hill.
  15. Van der Steen, W.J. (1995). Facts, values, and methodology: A new approach to ethics. Amsterdam and Atlanta: Rodopi.
  16. Van der Steen. W.J. & Musschenga, A.W. (1992). The issue of generality in ethics. Journal of Value Inquiry, 26, 511-524.
  17. Walker, T. (2009). What principlism misses. Journal of Medical Ethics, 35, 229-231.

Deze publicatie is onderdeel van het column van prof. dr. Wim J. Van der Steen, klik hier voor meer publicaties van de auteur.

 

Boeken van de auteur

Nieuwe wegen voor de geneeskunde Geneeskunde tussen Geleerdheid en Gezond Verstand Denken over geneeskunde Beyond Boundaries of Biomedicine
 

Psychiatrisch onderzoekers ontmaskerd

In deze uitzending van VARA/VPRO Argos worden psychiatrisch onderzoekers ontmaskerd. Antidepressiva van het type SSRI blijken de kans op zelfmoord bij kinderen te verdubbelen. Maar de bewuste psychiatrische onderzoekers trachten het publiek het tegenovergestelde wijs te maken met gehaaide misleiding. In deze reportage vallen ze door de mand.

Labels

Links

Meta

Statistieken

Bezoekers (details)


Stichting PVP, vertrouwenspersonen in de zorg
0900 444 8888 (10 cent/pm)
helpdesk@pvp.nl
MindFreedom International (MFI) Nederlands Comite voor de Rechten van de Mens (NCRM) International Association Against Psychiatric Assault (IAAPA)
Emil Ratelband - Geef je kind geen pillen maar een Seminar!